材料名称 | 材料类型 | 材料介质(形式) | 纸质材料份数 | 纸质材料规格 | 对应电子证照 | 材料提交方式 | 来源渠道 | 来源渠道说明 | 材料必要性 | 空白表格 | 示例样表 | 填报须知 | 受理标准 | 备注 |
《工伤医疗(康复)费用结算申请表》 | 原件 | 纸质 | 1 | A4 | - | 窗口提交 | 申请人自备 | 空白表可在窗口领取或官网下载 | 必要 | 工伤医疗(康复)费用结算申请表(空白样表).docx | 工伤医疗(康复)费用结算申请表(示例范本).docx | - | 按时足额缴纳工伤保险费的工伤职工在协议机构发生工伤医疗(康复)费 | - |
费用发票 | 原件 | 纸质 | 1 | A4 | - | 窗口提交 | 申请人自备 | 申请人自备 | 必要 | 费用发票(空白表格).jpg | 费用发票(示例范本).jpg | - | 按时足额缴纳工伤保险费的工伤职工在协议机构发生工伤医疗(康复)费 | - |
费用明细单,住院病案及医嘱单,出院病情诊断书及主要检查检验报告单 | 原件 | 纸质 | 1 | A4 | - | 窗口提交 | 申请人自备 | 申请书人自备 | 必要 | 就诊用药明细单(空白样表).jpg | 就诊用药明细单(示例范本).jpg | - | 按时足额缴纳工伤保险费的工伤职工在协议机构发生工伤医疗(康复)费 | - |